儿童重症肺炎的诊断及治疗,肺炎对婴幼儿的危害

摘要:
危重症性肺炎,包括金黄色葡萄球菌肺炎、毛细支气管炎、腺病毒肺炎等,在肺炎基础上易发生其他系统并发症,故死亡率相对较高。因此,必须引起高度警惕,严密观察患儿病情变化。具备下列条件之一,即可诊断为重症肺炎。(1)伴明显的心脏、心血管功能障碍。(2)呼吸困难及缺氧明显,吸氧短期内症状不能缓解。(3)合并中毒性脑病,有明显中毒症状,如嗜睡、极度烦躁、明显精神萎靡、反复抽风等神经精神症状。(4)顽固性腹胀、肠鸣音减弱或消失,为中毒性肠麻痹。(5)有严重的并发症、并存症者,如重症佝偻病、重度营养不良、先天性心脏病、大叶肺不张、脓胸等。(6)肺部体征明显且X线阴影广泛、大片者。(7)高热持续不退或因全身情况差而体温不升者。患儿具有上述症状之一时,家长及医务人员必须高度重视,迅速采取治疗措施,以减少重症肺炎患儿死亡率。

摘要:
肺炎是小儿时期的常见病、多发病。一年四季都可以发生,但以冬春两季及气候突变时好发,可能与寒冷、空气干燥、小儿抵抗力降低有关。引发炎症的病原体可以是细菌、病毒,也可是其他致病微生物。婴幼儿最常见的肺炎是支气管肺炎,多为上呼吸道感染和支气管炎蔓延的结果,或者是继发于麻疹、百日咳等呼吸道传染病之后出现肺感染。小儿肺炎的主要表现是发热高烧、咳嗽频繁、喘憋以及呼吸困难,呼吸急促可达每分钟40-80次,并有鼻子随喘气而扇动,甚至口周及手指、脚趾端青紫发绀。另外,全身症状可有精神差、烦躁不安、食欲减退、轻度的腹泻和呕吐等不适。重症肺炎的患儿,由于缺氧和毒血症常发生心脏、大脑、胃肠的功能障碍,应当引起注意。肺炎对婴幼儿造成的危害主要有以下几种:一、
心脏损害。常见有中毒性心肌炎及心力衰竭。婴幼儿心力衰竭症状不如成人典型,而且肺炎本身缺氧可使心率呼吸加快,容易误诊,心衰极容易造成婴幼儿死亡。因此,若病儿表现呼吸困难突然加重,烦躁不安,面色苍白或紫绀严重,小儿心跳在160-180次/分以上,而不能以体温增高和呼吸困难来解释时,应考虑到是否有心衰的可能。二、
大脑损害。患儿轻度缺氧时表现为烦躁不安或嗜睡,严重的缺氧可导致脑水肿及中毒性脑病。表现为两眼凝视或上翻,神志不清,甚至抽风、昏迷,呼吸节律不齐等,最后因呼吸衰竭而死亡。三、
胃肠损害。轻症患儿可引起食欲减退,呕吐、腹泻,重症小儿可能出现呕吐咖啡样物、甚至血便(胃肠粘膜出血所致),发生中毒麻痹时表现为腹胀明显,后者使膈肌上升压迫肺部,发生呼吸困难,使缺氧更加严重,造成恶性循环。由此看来,小儿肺炎对婴幼儿的健康威胁很大,如果肺炎小儿同样伴有营养不良、佝偻病、先天性心脏病则病情更重,而且治疗困难,死亡率极高。应该注意给孩子加强营养,发现症状加重及早就医,防止各种并发症的出现。

肺炎是儿童的常见病和多发病,是引起儿童死亡的首要原因。在所有的肺炎患儿中,有7%~13%属于重症肺炎。由于重症肺炎起病快、病情重、变化快、并发症多,重症肺炎的诊断及正确治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。

儿童重症肺炎的诊断及治疗

肺炎是儿童的常见病和多发病,是引起儿童死亡的首要原因。在所有的肺炎患儿中,有7%~13%属于重症肺炎。由于重症肺炎起病快、病情重、变化快、并发症多,重症肺炎的诊断及正确治疗是降低病死率、提高治愈率的关键。

一、重症肺炎的诊断目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。

1.WHO推荐2月龄~5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者,提示有低氧血症,为重度肺炎;如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一表现者为极重度肺炎,这是重度肺炎的简易判断标准,适用于发展中国家及基层地区。

2.英国胸科学会(BTS)2011年对重症肺炎诊断标准进行了修订:见下表

3.美国儿童感染病协会和美国感染病协会于2011年共同制定的肺炎严重程度评估标准:见下表

4.我国《儿科学》儿童重症肺炎诊断标准:总体适用性较差。

重症肺炎是指由于严重的缺氧及毒血症,除有呼吸衰竭外,可发生心血管、神经和消化等系统功能障碍。

心血管系统:可发生心肌炎、心包炎等,有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭可有以下表现:①安静状态下呼吸突然加快60次/min。②安静状态下心率突然180次/min。③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长。以上3项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释。(少心音低钝,奔马律,颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿,双眼睑或双下肢水肿。亦有学者认为上述症状为肺炎本身的表现。

神经系统:在确定肺炎后出现下列症状和体征,可考虑为缺氧中毒性脑病:①烦躁、嗜睡、眼球上窜、凝视;②球结膜水肿、前囟隆起;③昏睡、昏迷、惊厥;④瞳孔改变,对光反射迟钝或消失;(9呼吸节律不整,呼吸心跳解离(有心跳,无呼吸);⑥有脑膜刺激征,脑脊液检查除压力增高外,其他均正常。在肺炎的基础上,除外高热惊厥、低血糖、低血钙剂及中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎),如有①、②项则提示脑水肿,伴其他一项以上者可确诊。

消化系统:严重者发生缺氧中毒性肠麻痹时,表现为频繁呕吐、严重腹胀、呼吸困难加重,听诊肠鸣音消失。重症患儿还可以呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便。

血管升压素(ADH)异常分泌综合征:①血钠130mmoL/L,血渗透压<275mmoL/L;②肾脏排钠增加,尿钠20mmoL/L;③临床上无血容量不足,皮肤弹性正常;④尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度;⑤肾功能正常;(◎肾上腺皮质功能正常;⑦ADH升高。若ADH不升高,则可能为稀释性低钠血症。

弥散性血管内凝血(DIC):可表现为血压下降,四肢凉,脉速而弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血。

5.我国《儿童社区获得性肺炎管理指南(2013修订)》的评估标准,可操作性更强:

严重度评估应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断:见下表

住院指征:收住院的关键指征是低氧血症,下列指征。具备1项者就可收住院:

①呼吸空气条件下,动脉血氧饱和度(SaO2)0.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀;

②呼吸空气条件下,婴儿RR>70次/min,年长儿RR>50次/min,除外发热、哭吵等因素的影响;

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