中医内科教学应以,述病部上

古人察病之源.推病之自.审病之确.莫过内经.后世务为支离.故昧厥所由.而不能知阴阳脏腑之所以然.今聚内经十六卷之文.总其散见.合而述之为病情八章.使后学得所指归焉.

读经典,做临床,是近年来促进中医继承与发展的重要举措。回归经典成为中医继承与发展的主流,多年来,笔者注意结合《内经》理论,进行中医内科学教学,以期突出中医经典对临床课程的指导作用,以下谈谈笔者的几点认识。

•在长达半个多世纪的时间,大量中医著作、教材甚至中医辞典,都写有《内经》含有“辨证”“辨证论治”或“辨证论治的思维方法”的论述。笔者在此提出质疑,“辨证”与“辨证论治”思想真的是源于《黄帝内经》吗?细究《内经》中“证候”及“证”的论述,可见《内经》时代只有辨病思维,尚无《伤寒杂病论》的“辨证”思维概念。

《内经》理论指导着中医内科的实践与发展

•《内经》创立的辨病、辨病论治,以及针对疾病病因病机诊断和治疗的临床学术思想,为后世医家思考、寻求辨病求因的科学方法建立了思想前提。但辨证及辨证论治的思想是源于《伤寒杂病论》,而不是源于《内经》。

《内经》是古代医家临床实践的总结与升华,具有极高的理论指导作用与极强的临床实用性。中医内科学的基本理论秉承于《内经》,《内经》对中医内科实践与发展具有指导意义。

当代医家、医著、教材,甚至辞典关于《内经》与“辨证”和“辨证论治”关系的论述很多,诸如1963年人民卫生出版社出版的王冰注《黄帝内经素问》之“内容提要”曰:“全书运用阴阳五行学说,着重说明了因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”;1980年科学技术文献出版社出版的清代医家高士宗著《黄帝素问直解》之“方序”曰:“《黄帝内经》……对临床诊断治疗的手段和要求是:‘辨证论治’,强调因人、因时、因地制宜。”
1984年上海科技出版社出版的甄志亚主编《中国医学史》曰:“中医学有两个最显著的特点,一是整体观念,二是辨证论治,两者在《内经》中均有充分反映……。”2012年中国中医药出版社出版的“十二五”规划教材《方剂学》载:“《黄帝内经》……总结出有关辨证、治法与组方原则……等理论”、《中医各家学说》载:“《黄帝内经》……分别从脏腑、经络、病机……及辨证治疗的方法,进行了比较系统、全面的综合叙述。”有学者认为“《黄帝内经》……最显著的特点是体现了整体观念和辨证论治。……东汉张仲景……著成《伤寒杂病论》,……使《内经》辨证论治的思维方法与临床实践密切结合起来。”2004年版《简明中医辞典》解“黄帝内经”条为:“……阐述中医基础理论、辨证论治规律、病证等多方面内容,奠定了中医学的理论基础。”还有学者讲:“《黄帝内经》以外感寒热病为研究对象,为其提供辨证施治的依据……亦作为内伤寒热病辨证施治的理论源头。”等等。

譬如,《内经》对疾病分类、命名具有一定的影响与指导。中医内科学研究的对象是内科疾病的防治规律。认识疾病,首先从疾病分类开始,《内经》开疾病分类之先河。《内经》提出了按照病因、病机、主症、病位对疾病进行分类的方法,有学者认为“病机十九条”就是典型的依照病机、病位进行疾病分类的方法。当代中医内科学关于疾病的分类已经与《内经》有极大的不同,但是“病机十九条”所提出的疾病分类方法仍然是研究内科疾病病机及其变化规律的重要理论依据与辨证方法,至今仍然有效地指导着中医内科临床实践。

在长达半个多世纪的时间,大量中医著作、教材,甚至中医辞典,都写有《内经》对“辨证”“辨证论治”“辨证治疗”或“辨证论治的思维方法”的论述,似乎成了“万口合附,并为一谈”的“不易之论”。笔者在此提出质疑——这是真的吗?“辨证”与“辨证论治”思想是源于《黄帝内经》吗?本着对中医学经典著作之研究,惟研究者,终当以经典原著、原文为基础、为依据、为根本;而对研究者之研究,又当以批判的眼光审视,追根溯源,予以明辨与澄清,供学术界讨论和再批判。

《内经》论“证候”及“证”的真正内容

1.证候一词,唯见于隋·杨上善撰注《黄帝内经太素》,即只在其“卷第十七
证候之一”的卷名出现一个“证候”概念。然而,其正文的原文中并无“证候”二字。在杨注中却出现“病候”“病”或“无病”之注释。如正文有论曰:“青如翠羽者生,黑如鸟羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,此五色见而生者也。”其注释曰:“此五者,皆病候不死者色也。”对“生于心,如以缟裹朱;生于肺,如以缟裹红……此五藏所生之荣也”的注释为“此五者,皆是无病平人之色也。”而正文“目色赤者病在心,白在肺,青在肝,黄在脾,黑在肾,黄色不可名者病在胸中”,则直接论述了目之五色与五藏病的相应关系,或候目之五色便可知其相应五藏病之所在。可见,当时所谓“证候”即指病候。特别是中医学术界有共识:杨上善撰注的《黄帝内经太素》是现存最古《黄帝内经》传本,其注释更近古义。杨上善对《黄帝内经太素·卷第十七
證候之一》所论述的五色所见,注释为病候、病或无病,从一个侧面反映了《内经》时代只有辨病,尚无《伤寒杂病论》的“辨证”概念。

2.单词“证”字,只见于唐·王冰次注《黄帝内经素问·至真要大论》曰:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也。”其中“证有中外”是《内经》(包括王冰次注《黄帝内经素问》八十一篇、《灵枢》八十一篇)以及《黄帝内经太素》)原文中绝无仅有的关于“证”的论述。如果不是王冰在编次整理《黄帝内经素问》时编入“七篇大论”,恐怕连“证有中外”这唯一有关“证”的论述也没有了。全部《内经》原文只一个“证”字,仅一句“证有中外”关于证的论述,并没有“辨证论治”概念或与其相近的概念,怎能体现王冰次注《黄帝内经素问》“着重说明了因时、因地、因人制宜的‘辨证施治’的治疗原理”?怎能讲《内经》“充分反映”“辨证论治显著特点”或“阐述辨证论治规律”?难道这一句“证有中外”,就铺设了“《内经》……在临床上开辟了辨证论治的道路”的基石吗?

从王冰的注释看“证有中外”之“证”的内涵

《内经》是中医学最权威的经典著作之一。然而,因其过于久远,后人对其中的许多文字、语句、内容不仅难读、难解,还会产生误读、误解;而对经典的误读、误解,会让人们误识或歪曲古人的本意。如王冰对《素问·至真要大论》曰:“气有高下,病有远近,证有中外,治有轻重,适其至所为故也”一段经文的注释为:“藏位有高下,府气有远近,病证有表里,药用有轻重,调其多少,和其紧慢,令药气至病所为故,勿太过与不及也。”将“病有远近,证有中外”注释为“病证有表里”。这里首先需明确《素问·至真要大论》原文为“病有远近,证有中外”,“病”与“证”是分别论述而有分判的。显然在《内经》已明确了病与证分明是两个不同的概念。所以对“病证有表里”这一关键词又可有两种理解:指病的“证”有表证和里证;或指病有表病、里病;证有表证、里证。均提示临床要注意辨识病有表病与里病,证有表证和里证。乍看虽无明确的“辨证”概念,却似乎有了“辨证”之寓意。恐怕这就是造成将《内经》原本是讲究辨病和辨病论治的实质误解为辨证及辨证论治的根本原因。因此需要进一步明确《内经》仅有的这一个“证”字的真切含义是什么?

王冰次注《素问》,常将原文的“病之状”或“病能”(病态,即病的形体状态、症状表现)注释为“证”或“形证”。如王冰对《素问·阴阳应象大论》曰:“故先痛而后肿者,气伤形也;先肿而后痛者,形伤气也。”的注释为“先气证而病形,故曰气伤形;先形证而病气,故曰形伤气。”
对《素问·标本病传论》曰:“谨察间甚,以意调之”的注释为:“间,谓多也。甚谓少也。多,谓多形证而轻易。少,谓少形证而重难也。以意调之……”此“形证”者,均指形体症状也。对《素问·脉要精微论》曰:“瘅为消中”的注释为:“消中之证,善食而瘦”,即把消中病的症状“善食而瘦”称之为“证”。对《素问·玉机真藏论》曰“大骨枯槁,大肉下陷,胸中气满,喘息不便,其气动形,期六月死,其真藏脉见,乃予之期日”的注释为“……见是证者,期后一百八十日内死矣。”又对“大骨枯槁,大肉陷下,胸中气满,喘息不便,内痛引肩项,身热脱肉……真藏见,十月之内死。”注释为“……见斯证者,期后三百日内死。”均把“大骨枯槁,大肉下陷,胸中气满,喘息不便……”症状注释为“证”。尤其对《素问·气交变大论》曰:“民病胸中痛,胁支满,两胁痛,膺背肩胛间及两臂内痛”的注释:引“新校正云:详此证与火太过甚则反病之状同,傍见《藏气法时论》。”更说明“证”即“病之状”矣。对《素问·至真要大论》所论述的:“少阳之复,……惊瘛咳衄,心热烦躁,便数憎风,……面如浮埃,目乃膶瘛,……口糜呕吐逆,血溢血泄,……恶寒鼓慄,……”诸多症状的注释为“如是之证,皆火气所生也”等等。如是者,“证”即症也,王冰之注“病证有表里”,即“病症有表里”。则“证有中外”之“证”字,只是指“症状”而言,
没有《伤寒杂病论》或当今“辨证论治”的“证”的含义了。

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