经方应用的五种思维,经方安全可靠

《金匮要略方论·序》言“尝以对方证对者施之于人,其效若神”。证指证候,是疾病发展阶段性的病理概括。经方的适应证被称为方证。方证相应是指不同方剂有固定的适应证,临床症候只要与仲景描述方证相契合,便可施用经方,不受六经、八纲等辨证思维的限制,即所谓的“有是证用是方”。方证相应是日本汉方医学研究仲景学说的主流思想,经方名家胡希恕提出:“辨方证是辨证的尖端”,认为一切辨证方法都要落实到方证上,这一论断极大地推动了国内方证相应研究的发展。

经方安全可靠、简便廉验,比如桂枝汤,据考证源于《汤液经法》,时至今日仍历久弥新。小柴胡汤不仅国内在用,国外也在用,疗效肯定。但由于当前很多中医师不会用经方,大方、杂方盛行,让老祖宗留下的宝贝躺着睡大觉,实在可惜。那么,如何让经方走向临床,造福百姓呢?笔者认为,关键是重视和掌握好方证,这是打开和挖掘经方宝库的“金钥匙”。

经方辨证依据症状反应

方病相应适用范围窄,应用受局限,且古今病名各异,难以完全对应,无法将方病相应理论广泛用于临床。

●方证并不排斥脏腑、经络辨证,恰恰相反,它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果,只是张仲景已经进行了辨证论治过程,并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证。

《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的,如太阳病,是指人患病后,症状表现为“脉浮,头项强痛而恶寒”一类在表的阳证,与少阴病相对在表的阳证。少阴病,是指人患病后,症状反应为“脉微细,但欲寐”一类在里的阴证,是与太阳病相对在里的阴证。少阳病,是指人患病后,症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证,是与厥阴病相对在半表半里的阳证。厥阴病,是人患病后,症状反应为“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”一类在半表半里的阴证,是与少阳相对在半表半里的阴证。阳明病,是指人患病后,症状反应为胃家实的一类在里的阳证,是与太阴病相对在里的阳证。太阴病,是指人患病后,症状反应为“腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下结硬”一类在里的阴证,是与阳明病相对在里的阴证。可知,张仲景书中的六经不是经络脏腑的概念,而是症状反应的八纲概念,故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲,即是由张仲景书中的辨证方法得出的。

方症相应是根据张仲景《伤寒论》条文详于特殊略于一般,强调主症、典型症状的撰文方式在掌握原文基础上提出的,以一症或数症而举方药使用经方的方法。经方家刘献琳根据《金匮要略》“胃反呕吐,大半夏汤主之”的内容,在治疗食管癌、胃癌症见呕吐者,加用大半夏汤以对症治疗,就是方症相应思维的体现。方症相应强调症状特异性,具有片面性,在临床上难以作为主法应用,多以辅法、兼法见于临床。

这种痛苦,可能是肉体的痛苦,也可能是心灵上的痛苦。后世许多经方家对此皆有论述,徐灵胎《金匮要略心典·序》中说:“仲景之方犹百钧之弩也,如其中的,一举贯革,如不中的,弓劲矢疾,去的弥远。”

经方的发展史和理论,即主要是根据症状反应总结的治病经验。上世纪60年代胡希恕曾论述道:“中医治病,辨证而不辨病,故称这种治病的方法,谓为辨证施治,亦称辨证论治,我认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病,这与它的发展历史分不开的,因为中医的发展远在数千年前的古代,当时既没有进步科学的依据,又没有精良器械的利用,故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素,以求诊断和治疗,而只能凭借人们的自然官能,于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”。这一论述可知,胡希恕提出经方辨证依据症状反应,是源自于经方发展史。

方脉相应

《伤寒论》以方名证,如“桂枝汤证”、“柴胡汤证”等提法凡11处,是为“方证”一词之起源。今所存大论397法,皆病下系证,或证中含因、因中示机,或证因并列、因机互陈;其证下列方,方随证出,药随方列者,凡261条。论中第317条通脉四逆汤方后注“病皆与方相应者,乃服之”之语,可谓“方证相应”之肇源。

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》全部内容体现了辨证主要依据症状反应。

经方的临床应用是一个大的研究命题,方证相应、方机相应、方病相应、方脉相应、方症相应是从不同角度思考经方、运用经方的思维方法。不同的思维方式对于丰富经方理论体系,拓展临床应用思路具有重要意义。5种思维方式中又以方机相应使用最为广泛、实用性更强。一切病、证、症、脉的诊断内容,最终都应该以推理病机为目的,明晰病机才能既掌握疾病阶段性特点、又明确疾病整体特性。且临床所见病证多有张仲景条文所未备,欲按图索骥,使用经方,孰难成功,唯有把握病机一途,明晰经方核心内容,方机相应,增减变化,取效于临证。对于医家而言,全面掌握运用经方的多种思维,才能触类旁通,在临床上有的放矢。

清末名医曹颖甫先生是自学的,他对经方的推崇,就来自临床的大胆实践。他在临床上反复验证,运用经方十分娴熟,屡起沉疴。在上海期间,“用经方取效者,十之八九”(《经方实验录·自序》),从而在名医云集的上海独树一帜。

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中主要有260多个方证,每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药,不同于后世方的方剂。方证是经方理论重要组成之一,是经方辨证施治的关键。胡希恕特别强调指出:“六经和八纲,虽然是辨证的基础,并且于此基础上,亦确可制定施治的准则,有如上述,不过若说临证的实际应用,这还是远远不够的,例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂为数很多,是否任取一种发汗药即可用之有效呢?我们的答复是不行、绝对不行,因为中医辨证,不只要辨六经八纲而已,而更重要的是还必须通过它们,以辨方药的适应证。太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药,如更具体地讲,即于太阳病的一般特征外,还要细审患者其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效,即如太阳病,若发热、汗出、恶风、脉缓者,则宜与桂枝汤;若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者,则宜与麻黄汤;若项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤……以上诸方,虽均属太阳病的发汗法剂,但各有其固定的适应证,若用得其反,不但无益,反尔有害。方药的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨的正确”。即经方辨证施治,治病最终要落实到方证上,而辨方证,主要依据症状反应。

方症相应

方证相应,源于仲景。张仲景“勤求古训,博采众方”,撰写的《伤寒杂病论》,保存了汉代以前大量的医方和用药经验,这些宝贵的用药经验就是方证。它经过了后世数千年无数医家的临床验证,是可靠的临床用药证据,反映了药物与疾病之间的必然联系,有极强的科学性,是中医学中极具魅力的东西。成无己说“仲景之方,最为众方之祖”。

确定六经证名

《伤寒论》317条言“病皆与方相应者,乃服之”。辨病论治是依据疾病特征,把握主要矛盾,进行针对性治疗的理论。方病相应是中医学辨病论治理论在经方领域的具体应用,可以理解为根据疾病特点,选用符合疾病整体特点来治疗疾病的专方效方。在《伤寒杂病论》一书中有丰富的方病相应内容,岳美中认为:“《金匮要略》部分以专病专证成篇,题亦揭出辨病脉证治,乃是在专病专证专方专药基础上进行辨证论治的著作。”经方中不乏为某病而设某方者,如《金匮要略》“诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之”中的小半夏汤就是呕吐病的专方,临床依据方病相应,被用于多种呕吐病。

方证是稳定的。虽然在人类历史中,疾病谱已经发生了多次变化,过去没有艾滋病、没有埃博拉病毒,但现在人体在疾病中的病理反应几乎是不变的。

确定病证名

《内经》“谨守病机,各司其属”,病机是疾病发生、发展、变化的机理,包括病位、病性等多个方面内容。《伤寒杂病论》以六经、脏腑辨证为纲目,然而二者的具体应用皆需落实到病机上。方机相应是根据经方的适应病机与疾病病机相契合为应用标准,选用经方治疗疾病的思维方法。方机相应在张仲景书中即有体现,《金匮要略》中“男子消渴,以饮一斗,小便一斗”“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利”均选用肾气丸,就是针对肾气不足的病机,运用方机相应思维,体现异病同治观。伤寒研究学者陈瑞春、经方家刘献琳均十分推崇方机相应,认为针对病机应用经方更能把握经方特点。《伤寒论类方·自序》言“方之治病有定,而病之变迁不定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”即是对方机相应最恰当的诠释。

方证是必效证

判定疾病的预后

方病相应

方证以人为本

上述六经证如此,张仲景书中所举的病证,皆是以症状反应所定。如太阳中风为“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者”;太阳伤寒为“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体疼呕逆,脉阴阳具紧者”;温病为“太阳病,发热而渴,不恶寒者”。每个条文,每个病证名也是由症状反应所定,章太炎对此深有评价:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也”。既标明经方辨证特点,亦强调了经方病证名的定义,这不同于《内经》的审因辨证,病因病名突显与《内经》的区别。这里有必要简略说明一下,张仲景的书是经方医学,是不同于以《内经》为代表的医经医学,王叔和用《内经》注释张仲景的书,认为中风是中于风,伤寒是伤于寒,温病是伤于热、伤于温,其辨证用病因辨证,造成了许多误读。

方机相应

不过,需要说明的是,方证并不排斥脏腑、经络辨证,恰恰相反,它是脏腑经络辨证的系统化、理论化成果,只是张仲景已经进行了辨证论治过程,并提供了现成的、精确的辨证论治结果——方证,为了临床简便快捷,故舍去了脏腑经络辨证的过程,使后人用不着再去冥思苦想了。

许多考证说明,经方起源于上古神农时代,古人生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。自然有寒、热、温、凉的气候变化,人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者,热之;热者,寒之”寒热阴阳之理,基础理论即用八纲。生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,最多见者当属外感一类疾病,若遇在表的证,用相对应的解表发汗药物,如生姜、葱白、麻黄、桂枝等,积累了治表证的经验。有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的病未愈而入于里,这时不能再用发汗治疗,而是应用治里的药物。又因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。这样根据症状反应治病,经过长期临床实践,形成了完整的理论体系。

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