胡希恕提出经方辨证依据症状反应,仲景书本与

仲景书与《内经》所论伤寒不同

经方重视病因辨证

《伤寒论》的六经,全书并未言及经络内容,只是由六经提纲来确定,即太阳病的判定即为第1条:“太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒。”阳明病为第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”少阳病为第263条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”少阴病为第281条:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”太阴病为第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”厥阴病为第326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”

胡希恕师承于王祥徴。王祥徵讲《伤寒论》脱离脏腑理论,以八纲释《伤寒论》,这为胡希恕打下读懂《伤寒论》的主要基础。后来,胡希恕经过多年临床并反复读《伤寒论》和《内经》,及古今医家注释,渐渐体悟到:用《内经》的理论来解读仲景书,无论如何也解释不清、读不懂,原因在仲景书的主要理论与《内经》的理论根本不同。因此,他提出:“仲景书本与《内经》无关”。

确定病证名

经方大家胡希恕及冯世纶亦明确提出:张仲景加入了半表半里理念,是形成六经理论的关键。八纲辨证只有辨寒热虚实表里,概略、抽象认证。临床有许多方证如大阴旦汤、小阴旦汤等方证不能判定其病位,张仲景加入了半表半里理念,使临床常见方证都可归类于其对应病位(即表、里、半表半里三个病位),又据每个病位分为阴阳两类,这样就很容易确定病位、病性,故经方大师胡希恕先生总结称“八纲辨证只具抽象,而六经乃有定型”。因而也指出:《伤寒论》的六经来自八纲,即证候反应于表者,阳证为太阳病,阴证为少阴病;证候反应于半表半里者,阳证为少阳病,阴证为厥阴病;证候反应于里者,阳证为阳明病、阴证为太阴病,这亦即六经的实质。《伤寒论》的半表半里概念衍生于八纲,或称从属于八纲,正是由于张仲景于八纲辨证中加入了半表半里理念,病位由二变为三,才形成了六经辨证理论体系。也说明了《伤寒论》的六经辨证不是经络脏腑辨证,是有别于《内经》的独特辨证理论体系。

《内经》治病方式方法,主要为审因论治。用《内经》的治病方式方法注释仲景书,会造成对《伤寒论》原文认识错误。如《伤寒论》第2条:“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风”。仲景书本为症状反应证名,而依《内经》辨证为中于风,成为病因病名。辨证的不同,造成治疗不同,仲景书桂枝汤本是治疗发热、汗出、恶风的表阳证,而依《内经》辨证为中于风,只能散风寒,不能用于有热病例。又如《伤寒论》第320条:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤”。仲景书原义,少阴病是症状反应证名,是在表的阴证,出现二三日见口燥咽干,是说传变迅速,变为阳明里实热证,故用大承气汤治之。而依《内经》辨证,错误地认为少阴病是心肾病,口燥咽干是心肾阴虚,辨证是里虚,治之当是补心肾,这显然错误。原文大承气汤功用显然不是补益而是攻下,为了自圆其说,后世医家牵强附会说“急下存阴”。但临床遇此证,用大承气者鲜矣。由治病的方式方法不同可说明仲景书本与《内经》无关。

众所周知,辨证论治,亦称辨证施治,是中医治病一大特色,但是要回答怎样辨证?各派纷呈,莫衷一是,其中又有经方(以《伤寒论》为代表)与医经(以《黄帝内经》为代表)两大理论学体系的不同,欲究其详,须与同道共同探讨取得共识。胡希恕先生在上世纪60年代即提出,经方治病辨证主要依据症状反应。

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仲景书与《内经》的“阳”不同

胡希恕率先提出:辨证依据症状反应,是经方辨证的主要方法,此说明确了经方的辨证方法,也就容易明确经方辨证施治的实质。即胡希恕所述:“于患病人体一般的规律反应的基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法”。这里所以要强调是经方,是因中医有医经和经方两大医学理论体系,近代对辨证施治认识不统一,原因之一是所持辨证方法的不同。医经、时方有多种辨证方法,怎样明确辨证施治概念、实质,有待进一步探讨。(

《素问·至真要大论》的三阴三阳既有阴阳气的多少之异,又各有表里之分。诚如张景岳所谓:“太阳为开,谓阳气发于外,为三阳之表也;阳明为阖,谓阳气蓄于内,为三阳之里也;少阳为枢,谓阳气在表里之间,可出可入,如枢机也。”“太阴为开,居阴分之表也;厥阴为阖,居阴分之里也;少阴主枢,居阴分之中也。开者主出,阖者主入,枢者主出入之间。”

第一次听经方大家胡希恕讲课是1966年冬,题目是:“基于仲景著作的研究试谈辨证施治”,当讲到“仲景书本与《内经》无关”时,使我感到震惊,同时亦不理解。

张仲景《伤寒论》和《金匮要略》全部内容体现了辨证主要依据症状反应。

东汉前医籍,包括《内经》,皆无半表半里一词及类似概念,只见“表”和“里”的概念。如《汉书·艺文志·方技略》记载:“医经者,原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里,以起百病之本,死生之分,而用度箴石汤火所施,调百药齐和之所宜”;“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深……”古人对疾病的认识概念,一般谓病初病轻在表,病久病重多入里,即对病位的概念只有表里、浅深。

学术背景

确定六经证名

《伤寒论》三阴三阳位序体现了经方发展史

“仲景书本与《内经》无关”旨在明确仲景书是原创思维理论体系,与《内经》从根本上是不同的医学理论体系以及中医有两大理论体系。

张仲景书中判定疾病的轻重,主要依据症状反应,如《伤寒论》第153条:“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦、面色青黄、肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈”。判定疾病转归依据症状反应,如第47条:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。第145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈”。判定病情严重程度依据症状反应,第295条:“少阴病,恶寒身踡而利、手足逆冷者,不治”;第296条:“少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死”。这里要注意的是,后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说,如《伤寒论》讲六经欲解时的条文:第9条、193条、272条、275条、291条、328条。胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应,而不是依据时间变化,故指出:“此附会运气之说,不可信”。章太炎指出:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学,中间历受劫难,一为阴阳家言,掺入五行之说,是为一劫,次为道教,掺入仙方丹药,又一劫;又受佛教及积年神鬼迷信影响;又受理学家玄空推论,深文週内,离疾病愈远,学说愈空,皆中国医学之劫难。”(《章太炎全集》)其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入张仲景书中的玄学运气内容,六经欲解时明显不属经方内容。

这里要注意的是,当时的经方用八纲,病位概念只是浅、深,无半表半里。把《伤寒论》与《金匮玉函经》、《注解伤寒论》等版本进行对比,可发现后者有“辨不可发汗病、辨可发汗病、辨发汗后病、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病、辨可下病、辨发汗吐下后病”等篇章。通过考证及临床研究,这不是简单的编写问题,而正是标明了经方发展史。

中医自古即有两大理论体系。《汉书·艺文志》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也。”“医经者,原人血脉、经络、骨髓、阴阳表里,以起百病之本,死生之分;而用度针、石、汤、火所施,调百药齐和之所宜。”这明确记载了经方、仲景书主要理论是八纲,而《内经》主要理论是经络脏腑,是明显不同的两大理论体系。由于误读传统的影响,认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》,《伤寒论》的六经即《内经》的六经,《伤寒论》的主要理论来自《内经》,并进一步导致后世医家认为经方只是方剂、方药,并无理论。“到汉代张仲景把《内经》的理论指导用经方,才使经方有了理论”这一错误思维,是未认清仲景书的理论实质。经方在上古神农时代就有理论,就用辨证施治,即用八纲辨证,初用单味药(单方证)治病即用八纲,所谓方证对应即是八纲对应,发展至复方方证也是用八纲,治愈疾病也是八纲对应。到了汉代,由于用方证治病经验的积累,八纲辨证发展为六经辨证。千余年来用《内经》的理论解释仲景书,导致许多人始终不能读懂《伤寒论》。

《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断病情传变与否,如第4条:“脉欲静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。又如第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”。非常明确,根据症状反应判定传变与否,与《内经》六经传变之说明显不同,章太炎曾指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经,强引《内经》一日传一经,误也。因仲景并无是言”。这里说明,张仲景的书中所指辨证不是根据经络脏腑辨证,而是根据症状反应辨证。

经方的理论主要为八纲辨证

反复阅读胡希恕笔记,不断深入研究其学术,才渐渐理解了其中的含义。此观点横空出世,有划时代的意义,指引一代又一代后人越来越认识到经方的分量。这是胡希恕继承和弘扬经方的重要贡献。

《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的,如太阳病,是指人患病后,症状表现为“脉浮,头项强痛而恶寒”一类在表的阳证,与少阴病相对在表的阳证。少阴病,是指人患病后,症状反应为“脉微细,但欲寐”一类在里的阴证,是与太阳病相对在里的阴证。少阳病,是指人患病后,症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证,是与厥阴病相对在半表半里的阳证。厥阴病,是人患病后,症状反应为“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”一类在半表半里的阴证,是与少阳相对在半表半里的阴证。阳明病,是指人患病后,症状反应为胃家实的一类在里的阳证,是与太阴病相对在里的阳证。太阴病,是指人患病后,症状反应为“腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下结硬”一类在里的阴证,是与阳明病相对在里的阴证。可知,张仲景书中的六经不是经络脏腑的概念,而是症状反应的八纲概念,故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲,即是由张仲景书中的辨证方法得出的。

《伤寒论》六经是用八纲归类的疾病症状反应的总结

经方、仲景书的主要理论是八纲,而《内经》主要理论是经络脏腑,是明显不同的两大理论体系。

胡希恕在《经方辨证施治概论》中,强调了经方辨证主要依据症状反应,但亦强调了病因辨证,特列一章《论食水瘀血致病》,书中指出:“食、水、瘀血三者,均属人体的自身中毒,为发病的根本原因,亦中医学的伟大发明,因特提出讨论”,这一论述实际来自于张仲景书中的有关条文。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第25条:“脉紧如转索无常者,有宿食也”,强调有宿食;《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,皆强调外邪合并痰饮。《金匮要略·妇人妊娠病》第2条:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”《伤寒论》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之”,皆强调有瘀血。此类条文在张仲景书中是很多的,说明辨证时重视病因的存在。但这里要注意,张仲景书中在辨病因时,并不是只依据某一病因,而是根据症状先辨六经,继辨方证,辨方证时重视病因辨证,也就是说经方辨证主要依据症状反应,把食积、痰饮、瘀血致病因素的出现,看做是症状反应之一,这是不同于医经仅凭病因辨证的。

以往对六经病变的各种解释,有经络说、脏腑说、形层说、八纲说、气化说、阶段说等,这些学说,各自从不同的角度,在一定程度上分析了伤寒六经病证的机制。后世医家将仲景《伤寒论》的辨证体系概括为“六经辨证”,但《伤寒论》篇中,每病之首并无“经”字,亦不以经脉统摄全篇,而以“三阴三阳”冠之。从字面而言,“六经”给人一个只是经脉致病的印象,加之后世用脏腑经络解释《伤寒论》,并不能全面反映仲景《伤寒论》的学术思想。究其实质,还是“三阴三阳”辨证较能贴近仲景本意。

最突出的是,王叔和、成无己在《伤寒论》开头的前3条,把“中风”释为“中于风”,把“伤寒”释为“伤于寒”,远离了经方思维理念。胡希恕在注释前3条时说:“中风与伤寒为太阳病的两大类型,前者由于汗出则敏于恶风,因名之为中风;后者由于无汗则不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。曰风,曰寒,即风邪、寒邪之意,此亦古人以现象当本质的误解。”“以现象当本质的误解”即指把仲景书的中风释为“中于风”,中于风邪;把伤寒释为“伤于寒”,伤于寒邪。即仲景书原本是症状之证名,而后世注解为病因之病名。造成“以现象当本质的误解”,是因仲景书的伤寒与《内经》的伤寒,名同概念不同,以《内经》的伤寒注释仲景书,造成概念混乱。更严重的是,西晋王叔和把仲景书改名为《伤寒论》,以《内经》的伤寒附会仲景书的伤寒造成思维混乱,容易使后世读者读不懂《伤寒论》。

辨方证

《伤寒论》属经方体系,经方理论主要为八纲辨证。《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。”是说经方理论的形成,是我们的祖先在长期的医疗实践中,从常见病反映出的症状不同,用不同的药物治疗,以药物的寒热温凉不同,来治疗人体不同部位的寒热虚实证候,使人体达到阴阳平衡。

后世之所以认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》,主要依据是流行于世的《伤寒论序》,又称《张仲景自序》,又称《张仲景原序》。此序刊出后,就倍受质疑,且越来越多的人辨认其非张仲景所作。

上述六经证如此,张仲景书中所举的病证,皆是以症状反应所定。如太阳中风为“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者”;太阳伤寒为“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体疼呕逆,脉阴阳具紧者”;温病为“太阳病,发热而渴,不恶寒者”。每个条文,每个病证名也是由症状反应所定,章太炎对此深有评价:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也”。既标明经方辨证特点,亦强调了经方病证名的定义,这不同于《内经》的审因辨证,病因病名突显与《内经》的区别。这里有必要简略说明一下,张仲景的书是经方医学,是不同于以《内经》为代表的医经医学,王叔和用《内经》注释张仲景的书,认为中风是中于风,伤寒是伤于寒,温病是伤于热、伤于温,其辨证用病因辨证,造成了许多误读。

由此可见,从《伤寒论》内容看,《伤寒论》之六经,虽称之为病,其实质是证,是疾病症状的反应,是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。八纲中的表、里、半表半里三者,都是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病情的反应。这样,证候的病情属阳热实,病位在表者即是太阳;证候的病情属阴寒虚,病位在表者即是少阴;证候的病情属阳热实,病位在里者即是阳明;证候的病情属阴寒虚,病位在里者即是太阴;证候的病情属阳热实,病位在半表半里者既是少阳;证候的病情属阴寒虚,病位在半表半里者即是厥阴。值得注意的是,八纲也好,六经也好,这是我们的先辈通过观察上千上万急慢性疾病反映出的症状总结出的六种证候,即不论是急性病还是慢性病,其发病、变化、痊愈,或死亡,其证候变化皆不出这六种。可知《伤寒论》六经是用八纲归类的疾病症状反应的总结,不是脏腑经络的六经。

《伤寒论序》主要内容是在说:“张仲景据《内经》撰写了《伤寒论》”,今考证序为伪,这就明确了张仲景不是据《内经》撰写了《伤寒论》,自然也说明仲景书与《内经》无关系。

许多考证说明,经方起源于上古神农时代,古人生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。自然有寒、热、温、凉的气候变化,人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者,热之;热者,寒之”寒热阴阳之理,基础理论即用八纲。生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,最多见者当属外感一类疾病,若遇在表的证,用相对应的解表发汗药物,如生姜、葱白、麻黄、桂枝等,积累了治表证的经验。有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的病未愈而入于里,这时不能再用发汗治疗,而是应用治里的药物。又因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。这样根据症状反应治病,经过长期临床实践,形成了完整的理论体系。

《伤寒论》三阴三阳位序是经方的发展历史决定的

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